重疾保险理赔界定差别大 专家：明晰责任理性认识

目前保险公司发售的重疾险所保障的重大疾病一般有30种或40种，更有宣传可保障500多种疾病的重疾险。然而，在具体涉及理赔时，近期有消费者投诉案例显示，一些人们日常认知的重大疾病却并不满足保险公司的理赔条款。

对此，业内人士提醒消费者，在保险范畴中，重大疾病的界定是一项非常严谨和专业的系统性工作，其中的条款会非常专业细致。在一些情况下，甚至会与消费者的主观认识有误差。消费者应尽可能在投保前明晰所投险种的保障责任，理性认识重疾险。

近来，赴港买保险风头正劲。在不少消费者印象中，香港重疾险产品具有费率低，保障范围广、理赔简单的优势。但近日，来自香港地区保险监管机构披露的信息中显示，一位投诉人因为不符合癌症定义未获得赔偿。该投诉者购买了“危机保”，后被确诊为直肠癌，接受了腹腔镜直肠切除手术，向保险公司提交索赔，但被拒绝。原因则是不符合保单内“癌症”定义，没有证据显示癌细胞扩散并入侵正常组织。案件最终裁定为保险公司不予赔偿，涉及金额80万港元。

众多保险公司的理赔数据中显示，在重大疾病的理赔中，超过80%都属于“癌症、中风、心脏病”，而癌症一项占了超过70%的理赔，因此保险条款对于癌症的定义非常重要。

以友邦保险为例，癌是指：任何经组织学确诊为恶性肿瘤，并须有恶性细胞已不受控制地生长并侵略其他细胞组织的特征；或任何经组织病理学报告证实为白血病、淋巴瘤或肉瘤。“危疾”定义中，癌症并不包括下列任何一项：任何在组织病理学中分类为癌前病变、非侵略性或原位癌或边缘性或低恶性潜力的肿瘤；根据TNM评级系统，任何在组织学上被界定为T1N0M0 或以下级别的甲状腺肿瘤；根据TNM评级系统，任何在组织学上被界定为T1a 或T1b 或以下级别的前列腺肿瘤；被分类为RAI 级别III 以下的慢性淋巴性白血病；与人体免疫力缺乏病毒（HIV）感染同时存在的所有癌症；任何黑色素瘤的皮肤癌。而香港保诚对于癌的定义则是，恶性肿瘤具有恶性细胞失控的生长及扩散，并对人体组织浸润，癌症包括白血病（慢性淋巴性白血病除外），但不包括非浸润性原位癌、任何在人类免疫缺陷病毒存在下出现的肿瘤以及恶性黑色素瘤以外的任何皮肤癌。

基于各家保险对于癌的定义可以看出，不同的重疾险对于癌症的定义存在差异。如友邦提到“侵略其他细胞组织的特征”，其他公司对于癌症定义则要求为“扩散”。

一位精算师对《经济参考报》记者表示， 一般来说，癌症的发生大都是按照“原位癌——浸润——转移扩散”的过程发展，国内重疾险一般在浸润阶段即可理赔，而多数香港保险机构直至第三阶段才可理赔。

据了解，保监会定义的25种重大疾病，属于行业通用，其中对于恶性肿瘤的定义具体指：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。也就是说，恶性细胞要浸润和破坏周围正常组织。

此外，据了解，内地目前多数重疾险都把原位癌纳入了保障范围，属于其他理赔责任。原位癌也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，通俗地说，原位癌就是刚形成不久的初生癌，包括乳腺癌、子宫癌、卵巢癌、宫颈癌等。也就是说，原位癌是恶性肿瘤的最早期。

“现在重疾保障的范围已经非常宽了，除通用的恶性肿瘤外，还有对肠道疾病比较细致的理赔界定。”太平人寿一位负责人接受《经济参考报》记者采访时表示，建议消费者选择重疾险尽量选择保障疾病种类多的。同时根据自身需要，比如年龄、经济实力、投保需求，来选择消费型还是长期的。投保时保证有足够的额度。重疾险最基本的功能是提供风险保障，根据目前实际重疾花费水平，重疾险保额最好为年收入的5倍至10倍。